Obesidad Morbida

     La obesidad mórbida, también llamada obesidad severa u obesidad tipo III, viene definida por un Indice de Masa Corporal (IMC) >40 kg/m². También se incluyen en este grupo a aquellos pacientes con un incremento ponderal del 100% sobre su peso ideal, o cuando lo superan en 45 kg. Se define peso ideal a aquel para el que el IMC se encuentra entre 18,5 y 24,99 kg/m² y que no supone ningún riesgo para la salud. 

     "Mórbido" es un término médico que hace referencia a enfermedad o a que la produce, de ahí su uso para designar a este tipo de obesidad, pues supone un riesgo potencial para la salud de quien la padece, ya no solo por el exceso de peso y las limitaciones que conlleva, sino por el gran número de enfermedades asociadas o comorbilidades que puede desencadenar, entre las que destacamos:

• Diabetes tipo II: Se trata de una alteración metabólica en la que los tejidos periféricos se vuelven resistentes a la acción de la insulina, esto se traduce en un aumento de la glucosa (hiperglucemia) y de la insulina en sangre (hiperinsulimenia) que, sin el tratamiento adecuado, puede acarrear complicaciones más graves.
• Hipertensión arterial (HTA): Se trata de una enfermedad crónica en la que las cifras de tensión arterial (TA) aparecen aumentadas. Se considera HTA cifras iguales o superiores a 14/9 (sistólica/diastólica). 
• Patología cardiovascular: En obesidad mórbida se producen alteraciones en el metabolismo de los lípidos, produciendose un aumento de triglicéridos y/o de LDL-colesterol (colesterol malo). Esta alteración es la base etiológica para el desarrollo de la aterosclerosis, debido a la cual las arterias se irán obstruyendo. Este hecho dará lugar a una obstrucción al flujo sanguíneo que puede manifestarse como procesos isquémicos. Por otra parte, pueden desarrollarse fenómenos trombóticos si la placa de ateroma se soltase y viajase libremente por el torrente sanguíneo.
• Algunos tipos de cáncer (de mama y colon, por ejemplo)
• Problemas osteoarticulares debido al exceso de peso que la estructura ósea tiene que soportar junto con los grandes periodos de inmovilidad.
• Problemas respiratorios: Mucho más frecuente la apnea obstructiva del sueño, que se produce por la obstucción del flujo respiratorio buconasal.
• Depresión y otras alteraciones psicológicas como ansiedad o baja autoestima. Se producen por el efecto que la obesidad mórbida tiene sobre el propio paciente y debido a cómo la sociedad actúa ante ellos.

No todos los pacientes con obesidad mórbida presentarán todas estas alteraciones, sin embargo, el riesgo de padecerlas aumenta de manera proporcional al incremento del IMC. De la misma manera, a medida que el paciente disminuya su peso corporal, la sintomatología de estas entidades clínicas mejorará significativamente.

Indice de masa corporal (IMC) en obesidad morbida:

     El Indice de Masa Corporal (IMC) es un parámetro de medida utilizado para valorar el estado nutricional de un individuo relacionando su talla (m) con su peso (kg). En ciencias de la salud se utiliza como criterio de clasificación para los distintos tipos de obesidad y sobrepeso, atendiendo a los valores propuestos por la OMS. Su principal ventaja es la facilidad para obtenerlo y la íntima relación que guarda con las cifras de mortalidad por obesidad mórbida, sin embargo, presenta una serie de limitaciones que es importante tener en cuenta. Los valores, actualmente en vigor, utilizados para clasificar los distintos tipos de obesidad atendiendo al IMC, se recogen en la siguiente tabla:

     El patrón de distribución de tejido adiposo y su porcentaje corporal son los dos factores determinantes para la aparición de comorbilidades en obesidad mórbida, pues bien, el IMC no es capaz de determinar ninguno de ellos. La distribución del tejido adiposo está directamente relacionada con la aparición de enfermedades asociadas a la obesidad mórbida (hipertensión, aterosclerosis, etc), siendo el patrón androide (adiposidad abdominal o en forma de manzana) el principal causante, por lo que, además del IMC, es importante recurrir a otros parámetros diagnósticos para determinar la posibilidad de desarrollar comorbilidades en obesidad mórbida. Además,  en individuos musculados, el aumento de peso se produce a expensas de masa magra y no de masa grasa, por lo en estas situaciones el IMC será superior de lo considerado como normopeso, dando un resultado erróneo, pues no es capaz de determinar qué porcentaje de exceso de peso se debe la tejido adiposo.

     Por todo ello debemos tener en cuenta, sobre todo si nos encontramos en casos de obesidad mórbida infantil, otras alternativas para la clasificación de la obesidad. El sistema de etapas de obesidad propuesto, en 2009, por Sharma y kusher,  relaciona la morbilidad y el exceso de peso de la siguiente manera:

Estadio 0:

§        El paciente NO presenta síntomas clínicos domo consecuencia de la obesidad mórbida:

o      Hipertensión arterial (HTA).

o      Dislipemia (cifas de colesterol y/o triglicéridos en sangre alteradas).

o      Hiperglucemia (Glucosa en sangre elevada).

§        NO hay síntomas físicos asociadas a la obesidad.

§        NO se ha desarrollado psicopatología.

§        NO hay limitaciones funcionales ni del bienestar físico y emocional.

Estadío 1:

§        El paciente presenta alteraciones subclínicas asociadas a la obesidad mórbida:

o      Hipertensión arterial (cifras superiores a 14/9).

o      Hiperglucemia en ayuno.

o      Enzimas hepáticas elevadas (transaminalas).

§        Y síntomas físicos leves asociadas a la obesidad:

o      Dificultad respiratoria en esfuerzos moderados

o      Dolores ocasionales

o      Fatiga

§        Psicopatología leve.

§        Limitaciones funcionales leves.

Estadío 2:

§        El paciente presenta enfermedad crónica establecida secundaria a la obesidad mórbida, como:

o      Hipertensión

o      Diabetes tipo II

o      Apnea del sueño

o      Osteoartritis

o      Reflujo gastroesofágico

o      Síndrome de ovario poliquístico

o      Trastorno de ansiedad u otros problemas psicológicos.

§        Existen limitaciones moderadas en actividades cotidianas.

Estadío 3:

§        El paciente ha desarrollado daños orgánicos como consecuencia de la obesidad mórbida:

o      Infarto del miocardio

o      Fallo cardíaco

o      Complicaciones de la diabetes tipo II

o      Osteoartritis incapacitante

o      Psicopatología significativa

§        Existen limitaciones funcionales severas en actividades cotidianas.

Estadío 4:

§     El paciente presenta incapacidad severa y riesgo de muerte como consecuencia de las enfermedades crónicas o comorbilidades asociadas a la obesidad.

§        Hay psicopatología incapacitante.

§        Hay limitaciones funcionales severas

     A partir del estadío 2 es recomendable un tratamiento intensivo de abordaje multidisciplinar con el objetivo de conseguir una reducción significativa del peso y una mejoría clínica de las comorbilidades asociadas.

 ¿QUÉ ES OBESIDAD MORBIDA U OBESIDAD TIPO III?

Dentro de la Obesidad Mórbida se ubican las personas que tienen un IMC mayor a 40 kg/m2.

Al ser considerados ya los pacientes con Obesidad Mórbida ya como dentro de un grado muy grave de obesidad, se ha respaldado que acorta la esperanza de vida.

Estos pacientes que padecen Obesidad Mórbida con problemas importantes por el exceso de peso, además de manifestar ya dificultades para moverse y fatiga al hacerlo, padecen además graves complicaciones sociales por el rechazo debido a su imagen y a que mucho se asocia a la obesidad con torpeza, ineficiencia y personas que no saben controlar sus impulsos, razón por la que incluso muchas veces se les impide ser laboralmente activos.

En pacientes con Obesidad Mórbida una pérdida estable de por lo menos un 10% supondría grandes mejoras en la salud; sin embargo no es suficiente. En estos pacientes se sugiere una pérdida de peso del 20-30% de su peso corporal total o inclusive más.

Debido a lo antes mencionado, una alternativa a considerar para el tratamiento para los pacientes de Obesidad Mórbida es la cirugía bariátrica, siempre y cuando el paciente cumpla con las condiciones de los protocolos ya establecidos para dicha intervención.

 Tratamiento de la Obesidad Mórbida

El tratamiento de la Obesidad Mórbida se basa principalmente en la modificación de los factores ambientales dentro de los que se incluyen modificaciones en la dieta, aumento en la actividad física aeróbica y cambios en los hábitos de vida.

El fin u objetivo principal del tratamiento de la obesidad mórbida se basa principalmente en mejorar las co-morbilidades relacionadas con la obesidad.

El tratamiento de la Obesidad Mórbida debe llevarse a cabo por profesionales especializados dentro del área que tengan experiencia, por lo que la consulta especializada de nutrición, por ejemplo, además de considerar aspectos de la dieta como tal, debe considerar los factores psicopatológicos asociados con la alimentación que requieren además de atención psicológica e incluso muchas veces farmacológica.

La reducción de la ingesta en pacientes con Obesidad Mórbida debe ser muy moderada debido al actual consumo excesivo, ya que recortes drásticos que logren pérdidas de más de .5-1kg por semana podrían favorecer que el paciente abandone el tratamiento rápidamente o que la pérdida sea tan drástica que altere la tasa metabólica basal de manera contraproducente que impide la continua pérdida de peso.

Cuando en pacientes con Obesidad Mórbida no se logra una pérdida del 10% del peso del paciente en un plazo de 2 años o se requieren pérdidas rápidas o muy bruscas, se justifican tanto los tratamientos farmacológicos como la sibutramina o el orlistat, así como diferentes tipos de intervenciones quirúrgicas que promueven una pérdida más veloz, como el caso de la cirugía bariátrica.

Cirugia para la obesidad mórbida

            La cirugía para el tratamiento de la obesidad mórbida que ha probado ser más efectiva es el bypass gástrico roux en y. 

El éxito del bypass gástrico como cirugía en la obesidad mórbida, se debe a que no solo limita el volumen que puede ingerirse, sino que logra cambios en hormonas clave que regulan el apetito. El péptido YYY y la hormona GLP-1 ambos anorexigénicas (que suprimen el apetito) aumentan considerablemente en tan solo unas días post cirugía. Como se había explicado, en pacientes que intenta perder peso con cambios en su dieta, estas hormonas se mantienen bajas, razón por la cual muchos no logran mantener la dieta y continuar perdiendo peso. Estos cambios hormonales favorecen que el paciente pueda seguir fácilmente el plan de alimentación y continuar perdiendo peso a través del tiempo. 

Además, la cirugía de bypass gástrico también logra cambios favorables en hormonas reguladores del azúcar en sangre, así como en la sensibilidad de las células beta del páncreas a la glucosa. Las células beta son las que producen insulina en respuesta al estímulo de la glucosa, pacientes con diabetes tipo 2 han perdido sensibilidad a responder a la presencia de glucosa. Pacientes con obesidad mórbida que se someten a la cirugía de bypass empiezan a recuperar esta sensibilidad en tan solo días post cirugía.  

En cuanto a pérdida de peso, también la cirugía de bypass da los mejores resultado en la obesidad mórbida. En el Estudio Sueco de Sujetos Obesos (estudio SOS),  la pérdida de peso promedio 2 años post cirugía es de 32±8% del peso inicial. Por el contrario para manga gástrica el promedio de perdida del peso inicial es de 25±9% y para banda gástrica 20±10%. Entre los 2 y 8 años post cirugía bariátrica, se ha observado que indiferentemente del procedimiento practicado, es un período de recuperación de peso, hasta estabilizarse de nuevo, entre los 8 y 10 años post cirugía. En este sentido, también los que se han realizado bypass gástrico muestran ventaja sobre los que se someten a otros procedimientos.  Después de 10 años, la pérdida de peso promedio con bypass gástrico es de 25±11%,, con manga gástrica 16±11% y banda gástrica solamente 14±14%.Para los 15 años post cirugía bariátrica, incluso se ha reportado una pérdida de peso adicional en los pacientes de bypass gástrico, la pérdida de peso total estimada 15 años post cirugía es de 27±12% del peso inicial (Sjöstrom, et al.). 

Si bien la cirugía como tratamiento de la obesidad mórbida ha probado ser la mejor alternativa, no todo paciente con obesidad mórbida es candidato. Con el cirujano siempre se valorar el costo vs beneficios de la cirugía y se decide la mejor forma de proceder. En el caso de pacientes para los cuales la cirugía es un riesgo, se les suele recomendar perder cierto porcentaje de peso primero. Para esta pérdida inicial el balón gástrico puede ayudar a muchos pacientes, para que después se puedan someter con menor riesgo a la cirugía. 

OBESIDAD MORBIDA U OBESIDAD TIPO III

Se encuadra dentro de la obesidad morbida a  las personas que tienen un IMC mayor a 40 kg/m2.

La obesidad morbida es  considerada ya como un grado muy grave de obesidad, se ha respaldado que acorta la esperanza de vida.

Estos pacientes con problemas importantes por el exceso de peso, además de manifestar ya dificultades para moverse y fatiga al hacerlo, padecen además graves complicaciones sociales por el rechazo debido a su imagen y a que mucho se asocia a la obesidad con torpeza, ineficiencia y personas que no saben controlar sus impulsos, razón por la que incluso muchas veces se les impide ser laboralmente activos.

En pacientes con obesidad mórbida una pérdida estable de por lo menos un 10% supondría grandes mejoras en la salud; sin embargo no es suficiente. En estos pacientes se sugiere una pérdida de peso del 20-30% de su peso corporal total o inclusive más.

Debido a lo antes mencionado en estos casos una alternativa es considerar la cirugía bariátrica, siempre y cuando el paciente cumpla con las condiciones de los protocolos ya establecidos para dicha intervención.