En el abordaje clínico de la Obesidad Mórbida (OM), es de elección un tratamiento multidisciplinar orientado a modificar los factores amientales que influyen en la etiopatogenia de esta enfermedad. Para ello se debe incidir directamente en la regulación de los hábitos de vida de estos pacientes, caracterizados por la conducta nutricional inapropiada y el sedentarismo.

     El objetivo de la reducción de peso en los pacientes con obesidad mórbida debe centrarse, principalmente, en la mejoría de las comorbilidades asociadas, ya que pequeñas pérdidas producen importantes mejorías en su salud general. Por ejemplo, la perdida de tan solo 10 kg reportaría beneficios como:

- Reducción de 10mmHg en la PAS (presión arterial sistólica) y de 20mmHg en la PAD (presión arterial diastólica).

- Disminuye el rieso de desarrollas Diabetes Mellitus tipo II en un 50%.

- Las cifras de glucemia en ayuno se reducen en un 30-50%.

- Disminuyen un 10% las cifras de colesterol total, y un 15% las de LDL-colesterol (colesterol "malo").

- Las de Triglicéridos se reducen en un 30%.

- Los episocios de apnea obstructiva del sueño se reducen en un 50%.

- Las cifras de mortalidad total debida a cualquier causa también disminuyen en un 20-30%.

     Es importante saber que, tanto la familia, como el entorno de estos pacientes, deben implicarse activamente en el tratamiento de la obesidad mórbida. Estamos ante un proceso prolongado en el tiempo y que supone un importante esfuerzo físico y psicológico, por lo que el apoyo y la ayuda de sus seres más allegados es imprescindible para el éxito y la consecución de los objetivos marcados.

     Entre los diferentes procedimientos que constituyen el tratamiento de la obesidad mórbida encontramos:

- Tratamiento dietético.

- Tratamiento farmacológico

- Tratamiento mediante balón intragástrico (BIG).

- Tratamiento mediante cirugía bariátrica.

      El tratamiento farmacológico será de elección como coadyuvante del tratamiento dietético, con el objetivo de incrementar la pérdida de peso en el paciente con obesidad mórbida. Estará indicado cuando el objetivo marcado no se pueda alcanzar únicamente con la dieta y siempre que los pacientes no presenten ninguna contraindicación para su administración. Actualmente existen dos fármacos utilizados para este propósito, la Sibutramina y el Orlistat.

     La Sibutramina es un inhibidor de la recaptación de Noradrenalina y Serotonina, con lo que la concentración de estos neurotransmisores aumentará en el espacio sináptico (el espacio que hay entre dos neuronas), estimulando de este modo el Sistema Nervioso Simpático y con ello sus funciones. A nivel del tejido adiposo, tanto la Noradrenalina como la Serotonina estimulan la lipólisis, por lo que el efecto final será la degradación de la grasa almacenada. Sin embargo, el sistema nervioso simpático está implicado en la regulación del aparato cardiovascular, entre otros, por lo deberá administrarse con precaución en pacientes con hipertensión arterial o antecedentes de ella, y estará contraindicada en aquellos con hipertensión arterial no controlada, antecedentes de cardiopatía isquémica, insuficiencia cardíaca congestiva, arritmias o accidente cerebrovascular. Estudios clínicos han demostrado que la pérdida de peso media con el uso de este fármaco oscila alrededor del 10% a los 2 años, aunque su efectividad disminuirá si se abandona el tratamiento.

     El Orlistat  es un inhibidor de la lipasa pancreática, enzima  vertida a nivel intestinal y procedente del páncreas. Actúa hidrolizando el colesterol esterificado, el cual se separa en ácidos grasos y colesterol libre, este último será absorbido por la membrana intestinal y volverá a ser reesterificado. Al inhibir esta enzima, el colesterol no podrá absorberse y será eliminado por las heces. Este fármaco permite la eliminación del 30% de las grasas ingeridas y, a largo plazo, permite una pérdida del 10% sobre el peso inicial.

     La principal limitación de estos fármacos es el alto coste, y puesto que no están cubiertos por el Sistema Sanitario, lo más habitual es que los pacientes terminan abandonándolos. Esto deriva, generalmente, en un fracaso en el tratamiento contra obesidad morbida. 

 Tratamiento de la obesidad mórbida

            Hasta el momento, el tratamiento que ha probado ser efectivo en pacientes que ya alcanzaron niveles mórbidos de obesidad es la cirugía bariátrica. 

            Con tratamiento convencional de la obesidad morbida, que incluye dieta y ejercicio, solo se logran pérdidas de 10% del peso inicial, y la mayoría de las personas recupera la pérdida a los 2 años. 

            En la revisión sistemática más reciente (realizada en 2009) sobre la efectividad clínica de la cirugía bariátrica para el tratamiento de la obesidad mórbida, se encontró que es en todo aspecto superior a tratamientos conservadores. Se estimó que a  los 2 años se logra un promedio de pérdida de peso entre 35 a 52 kg mientras que con dieta solo se logra perdidas de 7 a 9 kg como máximo. 

            El Estudio Sueco de Sujetos Obesos, ha dado seguimiento a personas post cirugía hasta por 15 años, comprobando que estas ventajas en la pérdida de peso se mantienen aún después de todo este tiempo. 

            Más importante que los cambios en el peso, es la resolución de las comorbilidades asociadas a la obesidad mórbida, que como se mencionó son la principal razón por la que se debe buscar tratamiento más agresivo cuando se presentan. Los resultados más importantes se han observado en la resolución de la diabetes tipo 2, 2 años post cirugía, el 80 a 90% de los pacientes tienen remisión completa, lo cual se mantiene hasta por 10 años post cirugía, compr en el Estudio Sueco de Sujetos Obesos. Además de la diabetes, también se observan mejorías importantes en parámetros del síndrome metabólico, como resistencia a insulina (hasta en el 95% de pacientes post cirugía), lípidos en sangre e hipertensión, todas las cuales también se mantienen 10 años post cirugía.

            En el último reporte del Estudio Sueco de Sujetos Obesos, los resultados de seguimiento a 20 años siguen siendo alentadores. A 20 años el porcentaje de pérdida de peso reportado fue de 18% vs solo 1% en los que se habían tratado sin cirugía. La conclusión más importante de este nuevo reporte fue la marcada reducción en la incidencia en muertes por eventos cardiovasculares en los pacientes que se sometieron a cirugía, casi de un 50% menos en relación a los obesos mórbidos que no reciben este tratamiento. 

Por supuesto, todo paciente que decida por la cirugía bariátrica debe tener presente, que los buenos resultados positivos se logran cuando se adhieren bien a las recomendaciones de dieta y ejercicio. La cirugía por si sola no es una solución única a su problema de peso.